Minimalinvasive Therapie am Institut für Neuroradiologie

Das Institut für Neuroradiologie bietet alle modernen endovaskulären und minimalinvasiven neuroradiologischen Therapien an.

Besondere therapeutische Schwerpunkte sind die Schlaganfallbehandlung und -prävention, die Behandlung von Gefäßerkrankungen des Gehirns (Aneurysmen, dAVF, AVM) und die Schmerztherapie.

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Minimalinvasive neuroradiologische Therapien

Unser erfahrenes Expertenteam ist Ihr Ansprechpartner für die bildgebende Untersuchung und die minimal-invasive Behandlung von Erkrankungen an Gehirn, Schädel, Rückenmark, Wirbelsäule und peripheren Nerven, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern. Hierzu nutzen wir modernste Geräte und Verfahren.

Sowohl für geplante Behandlungen von Gefäßerkrankungen des Gehirns und Rückenmarks als auch für Notfälle steht unser fünfköpfiges Interventionalistenteam rund um die Uhr zur Verfügung.

In unseren Sprechstunden beantworten wir Ihre Fragen zu Ihrer Gefäßerkrankung und stellen Ihnen die Vor- und Nachteile minimalinvasiver Therapien vor. Gemeinsam erarbeiten wir dann für Sie ein passgenaues Therapiekonzept. Auch im Falle einer Zweitmeinung können wir Ihnen weiterhelfen.

Wir arbeiten dabei eng mit den Kollegen der Neurologie, Neurochirurgie und Gefäßchirurgie sowie Orthopädie, HNO, Pädiatrie, Onkologie, Strahlentherapie, Augenheilkunde und weiteren Abteilungen der Charité zusammen. Natürlich verweisen wir Sie, falls erforderlich, gerne weiter für eine möglichst optimale Behandlung Ihrer Erkrankung.

Im Rahmen des neurovaskulären Netzwerks der Charité arbeiten wir mit zahlreichen Kooperationspartnern sowie extern zuweisenden Kliniken und dem Berliner Schlaganfallmobil STEMO zusammen.

Wir stehen an allen drei Standorten der Charité (Campus Benjamin Franklin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum) für Sie zur Verfügung.

Aneurysmen - lokale Erweiterungen von Blutgefäßen

Coiling eines großen Hirnaneurysmas. Links der Ausgangsbefund: Großes Aneurysma an der hinteren Hirnarterie. Dies ist eine häufige Lokalisation. Im zweiten Bild von links ist die Endmarkierung des Mikrokatheters im Aneurysma zu sehen (weißer Pfeil). Über diesen werden dann die Platinspiralen (Coils) eingebracht (zweites Bild von rechts) In der Abschlusskontrolle ist das Aneurysma vollständig mit Coils ausgefüllt und somit vom Hirnkreislauf abgetrennt.

Hinweis: Beachten Sie auch unsere umfangreiche Fallsammlung mit Beispielen für die erfolgreiche Behandlung von Aneurysmen in unterschiedlichen Lokalisationen.

 

Was sind Aneurysmen und welche Folgen können sie haben?

Hirnaneurysmen sind umschriebene krankhafte Aussackungen oder Erweiterungen der Hirnadern im Kopf. Sie liegen bei ca. 3 % der Bevölkerung vor und sind zumeist beeren- oder sackförmig. In der Regel bilden sie sich im Laufe des Lebens aus, wobei neben genetischen Faktoren und Blutflussanomalien auch das Rauchen und der Bluthochdruck die Aneurysmabildung begünstigen. Die meisten dieser Aneurysmen werden zufällig entdeckt und bereiten keine Beschwerden. Wenn Sie jedoch auf Strukturen drücken, können sie tumorartige Symptome machen. Sehr gefährlich ist ein Einriss der im Vergleich zur gesunden Ader geschwächten Aneurysmawand mit der Folge einer Blutung in den Kopf. Es handelt sich dabei daher um einen akuten medizinischen Notfall. Das kann unter Belastung aber auch genauso gut bei völliger Ruhe passieren und führt zu sofortigen, plötzlich beginnenden, schwersten Kopfschmerzen („so stark wie noch nie“) mit Übelkeit und Erbrechen sowie Nackensteifigkeit. Weitere Symptome wie Lähmungen, Bewusstseinsstörungen bis hin zum sofortigen Koma sind ebenfalls möglich. Fast jeder fünfte Patient verstirbt daher, bevor er im Krankenhaus ankommt. Von den Überlebenden sind viele nicht mehr im ursprünglichen Umfang arbeitsfähig.

 

Wann sollten Hirnaneurysmen behandelt werden?

Leider ist es bisher nicht zuverlässig möglich zu sagen, ob und wann ein Aneurysma reißen wird. Es sind aber einige Faktoren bekannt, die die Wahrscheinlichkeit eines solchen Risses erhöhen. Dazu gehören ein größerer Aneurysmadurchmesser, gewisse Lokalisationen im Kopf, die Aneurysmaform, gewisse Blutflussmuster, eine Vergrößerung des Aneurysmas in der Verlaufskontrolle, eine Eigen- oder Familienbelastung mit einer solchen Aneurysmablutung, Bluthochdruck, Rauchen und höheres Alter. Ein erfahrener Aneurysmaspezialist kann anhand dieser Informationen zum einen eine ungefähre Abschätzung Ihres persönlichen Risikos vornehmen und Ihnen zum anderen eine gut fundierte Schätzung des Risikos einer Behandlung Ihres Aneurysmas geben. Gemeinsam kann dann eine Behandlungsstrategie entworfen werden.

Gerissene Aneurysmen müssen notfallmäßig behandelt werden, da sie mit einer hohen Wahrscheinlichkeit in der nahen Zukunft wieder bluten werden, was dann häufig tödlich ist.

 

Wie können Hirnaneurysmen behandelt werden?

Die allermeisten Aneurysmen im Kopf können vom Neuroradiologen endovaskulär, also mithilfe eines weniger als 1 mm breiten Mikrokatheters behandelt werden, der meist von der Leiste aus über die Adern in das Aneurysma vorgebracht wird. In der Regel wird dann das Aneurysma mit kleinen Platinspiralen („Coils") ausgefüllt, was auch als Coiling bezeichnet wird. Eine Eröffnung des Schädels ist hierzu also nicht notwendig. Wir bieten auch alle weiteren innovativen und aktuellen endovaskulären Therapievarianten an, die das Spektrum der sicher behandelbaren Aneurysmen über die letzten Jahre bis Jahrzehnte stark erweitert haben. Hierzu gehören spezielle Mikrostents und unterstützende Systeme, die die Ader oder Gefäßaufzweigung schienen, aus der das Aneurysma hervorgeht sowie flusslaminierende Implantate, sog. luminale oder intrasakkuläre Flow Diverter, die den Blutstrom vom Aneurysma weg dirigieren und so dafür sorgen, dass die Schwachstelle ausheilen kann.

Ein seit vielen Jahrzehnten praktiziertes Verfahren, mit dem ebenfalls viele Aneurysmen sicher behandelt werden können, wird vom Neurochirurgen durchgeführt und besteht in einer Eröffnung des Schädels und einem Abklippen des Aneurysmas von außen mit einer Gefäßklemme (Metallklammer) im Rahmen einer Hirnoperation (das sog. Clipping). Die neurochirurgischen Kollegen erklären Ihnen gerne in einem separaten Termin Details hierzu.

Diese Methode war bis etwa 2002 das Verfahren der Wahl. Durch die Publikation der ISAT Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial), einer großen wissenschaftlichen Untersuchung im renommierten Medizinjournal „Lancet“ hat sich das geändert. Seitdem wird das Coiling allgemein als Methode der ersten Wahl für geeignete gerissene Aneurysmen angesehen. Durch multiple weitere Studienergebnisse wird das heute auch für viele nicht gerissene Aneurysmen überwiegend so gesehen. Mittlerweile werden in Deutschland deutlich mehr als 2/3 aller Aneurysmen (mancherorts bis zu 90 %) durch das Gefäßsystem, also endovaskulär, behandelt.

In der erwähnten ISAT Studie wurden mehr als 2000 Patienten mit gerissenen Aneurysmen, für die prinzipiell beide Behandlungsmöglichkeiten in Betracht kamen, zufällig einer offen-operativen Behandlung mit Gefäßclip oder einer Coilbehandlung über das Gefäßsystem zugewiesen. Die Studie musste vorzeitig abgebrochen werden, da die mittels Coiling behandelten Patienten ein signifikant besseres Ergebnis aufwiesen als die offen operierten. So waren sowohl die Sterblichkeit, das Ausmaß einer Behinderung, die Rate an Rehabilitationsbehandlungen, aber auch die Länge des Krankenhausaufenthalts und die Rate an Epilepsien signifikant niedriger und die kognitiven Fähigkeiten der Patienten besser. Mehr Patienten überlebten frei von signifikanten Behinderungen.

Obwohl es bei gecoilten Patienten häufiger zu einer basisnahen Wiedereröffnung des Aneurysmas kommt (weil der Blutstrom in diesen Fällen die Platinspiralen zusammendrückt), was in manchen Fällen erneut behandelt werden muss, kommt es nur sehr selten zu erneuten Blutungen. Es ist allerdings eine regelmäßige Verlaufsbeurteilung mittels MRT ratsam. Insgesamt zeigen die mittlerweile bis zu 18 Jahre (Stand März 2020) umfassenden Verlaufsbeobachtungen der in der ISAT Studie mittels Coils behandelten Patienten, dass die oben ausgeführten Vorteile auch im Langzeitverlauf prinzipiell bestehen bleiben.

Insgesamt ist ein Hirnaneurysma aber eine sehr individuelle Erkrankung, auf das sich die Erkenntnisse von Studien oft nicht vollumfänglich anwenden lassen. Daher stellen wir Ihren Fall stets in der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Besprechung, dem neuro-vaskulären Board vor, in der neben Neuroradiologen auch Neurologen und Neurochirurgen gemeinsam über das für Sie individuell bestmögliche Behandlungsverfahren mit dem niedrigsten Risiko beraten.

Falls man sich gegen die Behandlung eines Hirnaneurysmas entschieden hat, sollten regelmäßige MRT-Kontrollen angefertigt werden (etwa alle 2 bis 5 Jahre), um eine Aneurysmavergrößerung, die eine Instabilität anzeigt, rechtzeitig zu erkennen.

 

Wie läuft ein Aneurysma-Coiling ab?

Die Behandlung findet in Vollnarkose statt. Da es sich um einen angiografischen Eingriff (wird auch als Intervention bezeichnet) handelt, läuft die Behandlung in großen Teilen wie hier für die diagnostische Angiographie erklärt ab. Die Details der Behandlung hängen dann von Art und Lokalisation des Aneurysmas ab.

In der Regel wird der in die Leistenader eingebrachte Katheter über die Adern bis unmittelbar vor den Eintritt in den Schädel vorgebracht. Danach geht man mit einem sogenannten Mikrokatheter von weniger als 1 mm Durchmesser vorsichtig in das Aneurysma hinein und bringt über diesen dünne Platinspiralen (sog. Coils) ein bis es vollständig ausgestopft ist und kein Blut mehr hineinströmt bzw. das Blut in den kleinen Hohlräumen zwischen den Coils gerinnt. Dann ist das Aneurysma gesichert und kann keine Blutung mehr verursachen. Zum Ende der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt und die Punktionsstelle in der Leistenader wird meist mithilfe eines sog. Verschlusssystems verschlossen. Danach bekommen Sie einen Druckverband auf die Leiste, den Sie für mindestens ca. 5-6 h, maximal bis zum Morgen des Folgetags belassen sollten. Während dieser Zeit müssen Sie weitgehend im Bett liegen. Die auf die Behandlung eines nicht gerissenen Aneurysmas folgende Nacht verbringen Sie zur Sicherheit im Krankenhaus, das sie aber am Folgetag morgens meist wieder verlassen können.

 

Welche Vorbereitungen sind erforderlich?

Im Vorfeld, spätestens aber am Vortag der Behandlung ist eine Blutentnahme erforderlich sowie ein Aufklärungsgespräch mit einem unserer Ärzte. In der Regel müssen Sie bei geplanten Eingriffen zwei blutverdünnende Medikamente einnehmen, beginnend ca. 5-7 Tage vor dem Eingriff. Abhängig von den Details der Behandlung können diese entweder direkt am Folgetag abgesetzt werden oder sollten über 3 bis 6 Monate weitergenommen werden. Bei einem kleinen Teil der Patienten kann es auch erforderlich sein, dass ein Medikament, lebenslang genommen werden muss (Aspirin 100 mg als Tablette). Am Behandlungstag selbst sollten Sie sich morgens nüchtern auf Station einfinden. Die Nachsorge organisieren wir über unsere neurovaskuläre Sprechstunde.

 

Welche Risiken birgt die Prozedur?

In geübten Händen ist das Risiko der Behandlung gering und dauerhafte Schäden sind selten. Da bei diesem schonenden Verfahren der Schädel nicht eröffnet werden muss, können Sie in aller Regel schon am Folgetag oder übernächsten Tag das Krankenhaus verlassen und sind wieder weitgehend alltagstauglich belastbar. Die detaillierten Risiken besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

 

Hinweis: Beachten Sie auch unsere umfangreiche Fallsammlung mit Beispielen für die erfolgreiche Behandlung von Aneurysmen in unterschiedlichen Lokalisationen.

 

Beseitigung von Verengungen der Halsarterien (Extrakranielle Stentangioplastie)

Ausgangsbefund (links): Höchstgradige Engstelle am Abgang der inneren Halsschlagader (A. carotis interna). Nach Stent-Angioplastie (rechts): Das Gefäß ist wieder vollständig durchblutet.

Was sind Stenosen und welche Folgen können sie haben?

Verengungen (= "Stenosen") der Halsarterien entstehen meistens durch Arteriosklerose und sind häufig die Ursache von Durchblutungsstörungen des Gehirns und Schlaganfällen, teils mit bleibenden neurologischen Ausfällen. So wird knapp jeder fünfte Schlaganfall durch eine symptomatische Einengung der vorderen Halsschlagader verursacht. Seltenere Ursachen sind Einrisse der Gefäßwand (sogenannte Dissektionen) oder angeborene Störungen der Aderwand (sog. Fibromuskuläre Dysplasie). Eine Behandlung ist bei symptomatischen Stenosen ab einer Einengung von 50 % indiziert sowie unter gewissen Umständen auch bei asymptomatischen Stenosen > 60 % Einengung. Die Behandlung kann über eine offene gefäßchirurgische Operation an der Halsschlagader erfolgen oder schonend und minimal-invasiv mittels kathetergestützter stenoseüberbrückender Stentimplantation (Stent = kleine Gefäßstütze, die die Engstelle offen hält) über eine Leistenpunktion. Beide Verfahren haben sich in multiplen Studien bewährt und sind im Wesentlichen von der Effektivität gleichwertig. Welches Verfahren geeigneter ist, hängt im Einzelfall auch von einer Reihe patientenbezogener Faktoren ab. Ob Ihre Stenose behandelt werden sollte, und falls ja, mit welchem Verfahren, erörtern wir gerne mit Ihnen im persönlichen Gespräch in unserer neurovaskulären Sprechstunde.

An weiteren Lokalisationen, wie am Abgang der Halsarterien aus der Hauptschlagader oder an der hinteren Halsschlagader ist das Stenting der Operation eindeutig überlegen.

 

Wie läuft eine solche Behandlung ab?

Da es sich um einen angiografischen Eingriff (wird auch als Intervention bezeichnet) handelt, läuft die Behandlung in großen Teilen wie hier für die diagnostische Angiographie erklärt ab. Vor der Engstelle mit den entsprechenden Kathetern angekommen, dehnen wir diese mit speziell für den medizinischen Gebrauch entwickelten Ballons auf. Meist wird zudem eine kleine elastische Gefäßstütze (Stent) die Einengung überbrückend platziert, um so zu verhindern, dass es erneut zu einer Engerstellung der behandelten Stelle kommt. All das ist nicht schmerzhaft.

Zum Ende der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt und die Punktionsstelle in der Leistenader wird meist mithilfe eines sog. Verschlusssystems verschlossen. Danach wird ein Druckverband um die Leiste gelegt, den Sie für mindestens ca. 5-6 h, maximal bis zum Morgen des Folgetags belassen sollten. Die auf den Eingriff folgende Nacht verbringen Sie zur Sicherheit in aller Regel im Krankenhaus, das Sie aber am Folgetag morgens wieder verlassen können.

 

Welche Vorbereitungen sind erforderlich?

Im Vorfeld, spätestens aber am Vortag der Behandlung, ist eine Blutentnahme erforderlich sowie ein Aufklärungsgespräch mit einem unserer Ärzte. In der Regel müssen Sie zwei blutverdünnende Medikamente einnehmen, beginnend ca. 5-7 Tage vor dem Eingriff bis ca. 3 Monate nach dem Eingriff. Danach ist ein Medikament lebenslang ausreichend (Aspirin 100 mg als Tablette), das Sie bei dieser Erkrankung auch ohne den Eingriff in dieser Form einnehmen sollten. Am Behandlungstag selbst sollten Sie sich morgens auf Station einfinden. Sie können ganz normal essen und trinken und auch Ihre anderen Medikamente wie gewöhnlich einnehmen. Sollten Sie sehr aufgeregt sein, so können wir Ihnen ein Beruhigungsmittel verabreichen, das Sie weitgehend entspannt durch die Untersuchung bringt. Eine Vollnarkose ist in aller Regel bei Erwachsenen nicht erforderlich. Die Nachsorge organisieren wir über unsere neurovaskuläre Sprechstunde.

 

Welche Risiken birgt die Prozedur?

In geübten Händen ist das Carotissstenting ein effektives, sehr schonendes und risikoarmes Verfahren. Komplikationen, die zu einer dauerhaften beeinträchtigenden Schädigung führen, kommen nur selten vor. Die detaillierten Risiken besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

Beseitigung von Verengungen der Hirnarterien (Intrakranielle Stentangioplastie)

Stenting einer symptomatischen Stenose der mittleren Hirnschlagader. Links ist die kurzstreckige hochgradige Stenose zu sehen (gestrichelter Pfeil). Im mittleren Bild sind die Anfangs- und Endmarkierungen des Stents zu sehen (weiße Pfeile). Die Stenose ist deutlich erweitert im Vgl. zu vorher (gestrichelter Pfeil). Das rechte Bild zeigt einen Ballon, der für einige Sekunden im Stent aufgeblasen wird und der die Einengung weiter vermindert.

Was sind intrakranielle Stenosen und welche Folgen können sie haben?

Verengungen (= Stenosen) der Hirnarterien entstehen meistens durch Arteriosklerose und sind in Europa eine recht seltene Ursache von Durchblutungsstörungen des Gehirns und Schlaganfällen, können aber zu Schlaganfällen mit bleibenden neurologischen Ausfällen führen. In aller Regel werden sie mittels einer intensivierten medikamentösen Therapie behandelt.

Sollte es jedoch trotz optimaler medikamentöser Therapie zu weiteren Schlaganfällen oder –Vorstufen kommen, so kann eine minimal-invasive, kathetergestützte, stenoseüberbrückende Stentimplantation (Stent = kleine Gefäßstütze, die die Engstelle offen hält) angezeigt sein. Diese Situation tritt in Europa relativ selten ein. Ob Ihre Stenose behandelt werden sollte, und falls ja, wann und wie, erörtern wir gerne mit Ihnen im persönlichen Gespräch in unserer neurovaskulären Sprechstunde.

 

Wie läuft eine solche Behandlung ab?

Die Behandlung findet in Vollnarkose statt. Da es sich um einen angiografischen Eingriff (wird auch als Intervention bezeichnet) handelt, läuft die Behandlung in großen Teilen wie hier für die diagnostische Angiographie erklärt ab. Die Details der Behandlung hängen dann von Art und Lokalisation der Einengung ab. In der Regel wird die Engstelle zunächst mit Hilfe eines sehr schmalen medizinischen Ballons so erweitert, dass man den Stent hindurchbringen kann, der dann durch Rückzug eines Mikrokatheters freigesetzt wird. Der Stent weist eine eigene elastische Aufstellkraft auf, die dafür sorgt, dass die Ader offengehalten wird und sich der Blutfluss verbessert. Zum Ende der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt und die Punktionsstelle in der Leistenader wird meist mithilfe eines sog. Verschlusssystems verschlossen. Danach bekommen Sie einen Druckverband auf die Leiste, den Sie für mind. ca. 5-6 h, maximal bis zum Morgen des Folgetags belassen sollten. Während dieser Zeit müssen Sie weitgehend ausgestreckt im Bett liegen. Die auf den Eingriff folgende Nacht verbringen Sie zur Sicherheit in aller Regel im Krankenhaus, das Sie aber am Folgetag morgens wieder verlassen können, sofern es die Schwere der Vorerkrankungen erlaubt. Sie sind dann wieder weitestgehend alltagstauglich belastbar.

 

Welche Vorbereitungen sind erforderlich?

Im Vorfeld, spätestens aber am Vortag der Behandlung, ist eine Blutentnahme erforderlich sowie ein Aufklärungsgespräch mit einem unserer Ärzte. In der Regel nehmen Sie bereits zwei blutverdünnende Medikamente ein, ebenso wie Fett- und Blutdrucksenker zur medikamentösen Therapie ihres Zustandes. Weitere Medikamente sind nicht erforderlich. Die Nachsorge organisieren wir über unsere neurovaskuläre Sprechstunde.

 

Welche Risiken birgt die Prozedur?

In geübten Händen ist das Stenting von (trotz optimierter medikamentöser Behandlung) wiederholt symptomatischen Gefäßverengungen ein effektives und sehr schonendes Verfahren, das die Prognose dieser schweren Erkrankung sehr wahrscheinlich günstig beeinflusst. Komplikationen, die zu einer dauerhaften beeinträchtigenden Schädigung führen, kommen relativ selten vor. Die detaillierten Risiken besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

Behandlung akuter Schlaganfälle

Foto: Kleine/Oberarzt Institut für Neuroradiologie Berlin
Ausgangsbefund: Auf der linken Seite des Patienten (im Bild rechts) ist die mittlere Hirnarterie vollständig verschlossen.
Foto: Kleine/Oberarzt Institut für Neuroradiologie Berlin
Nach erfolgreicher mechanischer Thrombektomie: Das Gefäß ist wieder eröffnet. Der nachgeschaltete Gefäßbaum ist wieder durchblutet.
Geborgener Thrombus, der zuvor die Hirnschlagader blockierte. Er ist eingeklemmt zwischen dem Stent Retriever und dem Absaugkatheter.

Der Schlaganfall (auch Gehirnschlag) ist gekennzeichnet durch den Verschluss einer Hirnarterie, der zu einer Minderdurchblutung des davon abhängigen Hirnareals führt. Dieses Areal droht dann abzusterben. Das führt schnell zu plötzlich auftretenden neurologischen Funktionsausfällen wie z. B. einseitigen Lähmungen von Arm und Bein, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen oder Sehstörungen, die zunächst noch wieder umkehrbar sind aber im Verlauf zumeist in einen Infarkt mit dauerhaften Einschränkungen übergehen. Der akute Schlaganfall ist daher ein äußerst zeitkritischer medizinischer Notfall. Wenn ein größeres Gefäß verschlossen ist, sind die Beschwerden oft auch besonders gravierend ausgeprägt. Genau in diesen Fällen erweist sich die seit vielen Jahren praktizierte Therapie, ein gerinnselaufösendes Medikament zu spritzen, in der großen Mehrzahl der Fälle als (weitgehend) wirkungslos, da das Gerinnsel (auch Thrombus genannt) zu groß ist, als das es zügig und vollständig aufgelöst werden könnte. Zudem ist diese Therapie mit der Gefahr von Blutungen, u. a. Hirnblutungen, vergesellschaftet.

Durch ein neuroradiologisches kathetergestütztes Verfahren, das mechanische Thrombektomie (MTE) genannt wird, kann hier in bis zu 9 von 10 Fällen der Thrombus aus der Hirnader zügig und (weitestgehend) vollständig entfernt werden, was die Prognose des Krankheitsbildes extrem verbessert. Seit der hochrangigen Publikation mehrerer großer Studien zwischen 2015 und heute gilt dieses Verfahren als die zentrale Maßnahme in der Akutbehandlung des schweren Schlaganfalls und repräsentiert einen Quantensprung in der Schlaganfallbehandlung. Diese Behandlung wird in aller Regel in Gegenwart eines Narkosearztes durchgeführt, wobei oft keine Vollnarkose erforderlich ist. Wie bei der diagnostischen Angiografie wird nach Punktion der Leistenader ein Katheter ins Gefäßsystem eingeführt, der bis an die Schädelbasis auf der betroffenen Seite vorgebracht wird. Mithilfe sehr flexibler Saugkatheter sowie mittels nichtablösbarer Gefäßprothesen (sog. Stentretriever) kann dann der Thrombus an der Hirnbasis gefasst, angesaugt und in der Folge entfernt werden. Wird eine solche Therapie sehr frühzeitig und erfolgreich durchgeführt, verschwinden oder verbessern sich die Schlaganfallsymptome oft bereits innerhalb von Minuten deutlich.

Siehe dazu auch Informationen der DGNR.

Der Eingriff wird durch spezialisierte Ärzte unseres Instituts für Neuroradiologie an allen Standorten der Charité insgesamt mehr als 300 Mal pro Jahr, Tag und Nacht und auch am Wochenende durchgeführt. Auch aus anderen Krankenhäusern werden Patienten regelmäßig zu jeder Tages- und Nachtzeit dafür  an die Charité weitergeleitet. Als überregionaler Schlaganfallbehandler mit neurovaskulärer Netzwerkstruktur führen wir in der Charité diese Prozeduren für große Teile Berlins und des Umlandes durch. Da Diagnostik und Therapie sehr schnell durchgeführt werden müssen, unterhalten wir eine gut eingespielte Logistik, die die gesamte Rettungskette umfasst, von der Erstdiagnose, über den Rettungsdienst bis in unsere Rettungsstellen und die Angiografie, dem eigentlichen Behandlungsort. Zu diesem Zweck stehen wir für Sie rund um die Uhr mit mehreren Personen bereit (zwei erfahrene Ärzte, eine Schwester, eine MTRA sowie ein einzulernender Arzt) und können so auch simultane Notfälle campusübergreifend abdecken.

Behandlung von Durafisteln (dAVF)

Verschluss einer Cavernosusfistel. Links Darstellung der Fistel (weißer Pfeil) in Form einer Kontrastierung des venösen Sinus in der arteriellen Phase. Multiple kleine Arterien speisen diese Läsion. Der venöse Abstrom (gestrichelter Pfeil) erfolgt verfrüht. Über diesen venösen Weg wurde ein Mikrokatheter (weiße Pfeile) bis in die fisteltragende venöse Struktur (sog. Sinus cavernosus) vorgebracht (2. v.l.) und diese dann mittels Platinspiralen verschlossen (3. v.l., schwarzer Pfeil). In der Kontrolle stellt sich kein pathologischer Fluss mehr dar (Pfeil, rechtes Bild).
Durafistel am Hinterkopf mit gefährlicher venöser Drainage in Hirnvenen (Pfeile oben links). Die Fistel wird wesentlich aus der Hinterhauptsader und der Hirnhautader gespeist. Mit einem speziellen Mikrokatheter wird die Hirnhautader bis weit in die Peripherie und nahe an den Fistelpunkt sondiert. Aus dieser Position heraus kann ein Klebstoff gespritzt werden (Pfeile rechts oben), der die Fistel verschließt. In den Kontrollen der Hirn- und Gesichtsschlagadern (unten) kommt die Fistel nicht mehr zur Darstellung (weißer Kreis).

Was sind Durafisteln und welche Folgen können sie haben?

Eine Durafistel (dAVF = durale arterio-venöse Fistel) ist eine relativ seltene krankhafte Verbindung einer Hirnhautarterie mit einem venösen Hirngefäß (Vene oder Sinus) oder entsprechender Rückenmarksgefäße. Normalerweise sind die Kreisläufe für das Gehirn und die Hirnhäute voneinander getrennt. Außerdem sind im Normalfall Arterien nicht direkt mit Venen verbunden, denn dazwischen befinden sich Kapillaren.
Die Durafistel ist eine erworbene Erkrankung, wobei oft keine spezifische Ursache gefunden wird. Die Folge dieser Erkrankung ist, dass arterielles Blut mit hohem Druck ungebremst in die Venen des Gehirns gelangt. So kann das Blut aus dem Gehirn nicht mehr ungestört abfließen. Außerdem sind die dünnwandigen Hirnvenen nicht für solche Drücke ausgelegt und können reißen, was dann zu gefährlichen Hirnblutungen führen kann.

 

Wann sollte man Durafisteln behandeln?

Nicht alle Durafisteln müssen zwingend behandelt werden. Durafisteln, bei denen nur wenig Blut in venöse Hirnsinus geleitet wird und es nicht zu einem Rückstau von Blut in das Gehirn kommt, sind klinisch "gutartig" und verursachen in der Regel keine Hirnblutungen. Trotzdem kann eine Behandlung gewünscht sein, da auch solche harmlosen Durafisteln mit subjektiv sehr störenden Beschwerden einhergehen können, wie z. B. mit pulsatilen Ohrgeräuschen (Tinnitus). Andere mögliche Symptome sind z. B. Sehstörungen, Kopfschmerzen oder demenzartige Symptome. Hat eine Durafistel eine Hirnblutung verursacht, muss die Therapie relativ zügig erfolgen. Auch im Fall von Sehstörungen, Kopfschmerzen und demenziellen Zeichen sollte die Behandlung zeitnah erfolgen. In asymptomatischen Fällen oder bei Ohrgeräuschen kann die Behandlung elektiv, d. h. geplant und mit Ihnen zeitlich abgestimmt erfolgen.

 

Wie kann man Durafisteln behandeln?

Viele Durafisteln können vom Neuroradiologen minimalinvasiv endovaskulär, also mithilfe eines weniger als 1 mm durchmessenden Mikrokatheters behandelt werden, der meist von der Leiste aus über die Adern bis in den Kopf vorgebracht wird. Abhängig vom Typ der Durafistel kommt hierbei eine Behandlung über die arterielle Seite, die venöse Seite oder eine Kombination in Betracht.
Der krankhafte Übergang von der Arterie zu der Vene kann dabei entweder mit kleinen Platinspiralen oder mit Gewebeklebstoff verschlossen werden. In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten auf diesem Gebiet stark erweitert. Eine Eröffnung des Schädels ist bei diesem Verfahren nicht erforderlich.

Auch mit einer Hirnoperation können viele Durafisteln sicher behandelt werden. Hierbei wird vom Neurochirurgen nach Eröffnung des Schädels die krankhafte Verbindung zwischen Arterie und Vene gekappt.

Welches Verfahren sich bevorzugt anbietet, ist von einigen Faktoren abhängig wie Lokalisation der Fistel, Zugangsmöglichkeiten zu den beteiligten Gefäßen, Zustand des Patienten und mehr. Gerne stellen wir Ihre Durafistel in der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Besprechung, dem neuro-vaskulären Board vor, wo neben Neuroradiologen auch Neurologen und Neurochirurgen gemeinsam über das für Sie individuell optimale Behandlungsverfahren beraten.

Falls man sich gegen die Behandlung Ihrer Durafistel entschieden hat, sollten regelmäßige MRT-Kontrollen angefertigt werden (etwa alle 2 bis 5 Jahre), um eine kritische Zunahme des Blutflusses oder einen sich entwickelnden Rückstau in die Hirnvenen rechtzeitig zu erkennen.

 

Wie läuft die endovaskuläre Behandlung von Durafisteln ab?

Die Behandlung findet in Vollnarkose statt. Da es sich um einen angiografischen Eingriff (wird auch als Intervention bezeichnet) handelt, läuft die Behandlung in großen Teilen wie hier für die diagnostische Angiographie erklärt ab. Die Details der Behandlung hängen dann von Art und Lokalisation der Fistel ab und werden im Vorfeld ausführlich mit Ihnen besprochen.

In der Regel werden in die Leistenader eingebrachte Katheter über die Adern bis unmittelbar vor den Eintritt in den Schädel vorgebracht. Danach werden entweder über die venöse oder die arterielle Seite oder über beide Seiten mit einem sogenannten Mikrokatheter von weniger als 1 mm Breite vorsichtig dünne Platinspiralen (sog. Coils) oder Gewebekleber eingebracht um den Fistelpunkt zu verschließen. Dann ist die Fistel verschlossen und kann keine Blutung mehr verursachen. Zum Ende der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt und die Punktionsstelle in der Leistenader wird meist mithilfe eines sog. Verschlusssystems verschlossen. Danach bekommen Sie einen Druckverband auf die Leiste, den Sie für mindestens ca. 5-6 h, maximal bis zum Morgen des Folgetags belassen sollten. Während dieser Zeit müssen Sie weitgehend im Bett liegen. Die auf den Eingriff folgende Nacht verbringen Sie zur Sicherheit in aller Regel im Krankenhaus, das sie aber am Folgetag morgens meist wieder verlassen können.

 

 

Arteriovenöse Malformationen (AVM) - angeborene Fehlbildung der Blutgefäße

Embolisationsbehandlung einer AVM. Die AVM stellt sich als ein krankhaftes Gefäßknäuel (Pfeile links) dar, der zu einer verfrühten venösen Drainage führt (frühe Vene, schwarzer Pfeil 2. v.l.) Über einen speziellen Mikrokatheter (weiße Pfeile, 2. v.r.) kann das Knäuel erreicht werden und dieses mit Klebstoff (schwarzer Pfeil, Einsatzkästchen 2. v.r.) verschlossen werden. In der Kontrolle ganz rechts ist das Knäuel verschwunden.

Was ist eine AVM?

Eine AVM (arterio-venöse Malformation, früher auch Angiom genannt) ist ein relativ seltenes krankhaftes Gefäßknäuel im oder unmittelbar am Gehirn bzw. dem Rückenmark. Es bestehen dort eine oder mehrere Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen, ohne das Kapillaren dazwischenliegen. Hierdurch wird der arterielle Blutdruck direkt in die Venen fortgeleitet, was dazu führen kann, dass diese einreißen mit der Folge einer Hirnblutung. Weitere mögliche Symptome sind neurologische Ausfälle, Kopfschmerzen oder epileptische Anfälle. Es handelt sich meist um eine angeborene Gefäßerkrankung.

 

Wann sollte eine AVM behandelt werden und wie?

Prinzipiell können AVM konservativ (also ohne Eingriff), mittels Bestrahlung, durch eine neurochirurgische Operation sowie vom Neuroradiologen mittels Klebstoffeinbringung über einen Mikrokatheter, meist von der Leistenader aus, behandelt werden.

Die Frage einer Behandlung einer zerebralen AVM ist allerdings sehr komplex und ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig (Lokalisation, Größe, Drainagemustern, Zugangsmöglichkeiten zu den beteiligten Gefäßen, Alter, Patientenzustand und mehr).  Sie wird daher stets individuell in Abstimmung mit den Kollegen der Neurologie, Strahlentherapie und Neurochirurgie getroffen. Gerne beraten wir Sie hierzu ausführlich und stellen Ihren Fall in der gemeinsamen neurovaskulären Konferenz vor.

Embolisation chronischer Subduralhämatome

Was ist ein Subduralhämatom?

Ein Subduralhämatom (SDH) ist eine krankhafte Einblutung zwischen die Hirnhautschichten. Sie entsteht meist im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas. Bei älteren Patienten und solchen, die Blutverdünner nehmen, können sie aber auch nach ganz geringen Traumen oder sogar spontan auftreten. Bei solchen Patienten kommen sie auch häufig beidseits und wiederholt vor. Im Rahmen der Abheilung kommt es zu einer Einsprossung von gut durchblutetem Narbengewebe. Das wiederum weist selbst eine höhere Blutungsneigung auf. Es kann sich so ein Teufelskreis der Blutungsverstärkung mit vielen folgenden kleineren Blutungen bilden. Durch eine neurochirurgische Operation kann das Blut zwar jeweils entfernt werden, doch die Neigung zu Rückfällen bleibt wegen des gut durchbluteten Narbengewebes oft bestehen.

 

Welche Behandlungsmöglichkeit gibt es hierfür?

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass in dieser Situation eine katheterestützte Verklebung (sog. Embolisation) der Hirnhautadern, die dieses gut durchblutete Narbenwebe versorgen, den Teufelskreis durchbrechen kann. Die Blutungsneigung wird so gestoppt. Der Eingriff ist sehr sicher. Er erfolgt in Allgemeinnarkose und erfordert in der Regel einen Krankenhausaufenthalt von nur einer Nacht. In den meisten Fällen können hierdurch wiederkehrende Beschwerden und wiederholte Operationen vermieden werden. Die detaillierten Risiken besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

 

 

Behandlung des Pseudotumor cerebri

Sinusstenting bei Pseudotumor cerebri. Relevante Einengung des linken venösen Sinus (links, weißer Pfeil), die mittels Einbringung eines Stents (Mitte, schwarze Pfeile) erfolgreich behandelt wurde (rechts, weißer Pfeil).

Was ist ein Pseudotumor cerebri?

Der Pseudotumor cerebri, auch als idiopathische intrakranielle Hypertension bezeichnet, ist eine Erkrankung, die auf einen erhöhten Hirndruck zurückgeht. Typische Folgen sind Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Schwindel und Sehstörungen, letztere durch Schädigung der Sehnerven. Häufig sind jüngere, übergewichtige Frauen betroffen. Die Ursache der Erkrankung ist bisher nicht vollständig verstanden, eine wichtige Rolle aber spielen Einengungen der venösen Ausflussbahn im Schädel.

 

Wie kann der Pseudotumor behandelt werden?

Die Erkrankung wird zunächst mittels Gewichtsabnahme, Nervenwasserablass und Medikamenten behandelt. Bei einigen Patienten reicht das aber nicht aus. In diesen Fällen hat sich eine kathetergestützte Implantation einer kleinen Gefäßstütze (Stent) von der Leiste aus in die Engstelle(n) als minimal-invasiver Eingriff bewährt. Der Stent dehnt die venöse Engstelle auf und durch den verbesserten Blutabfluss aus dem Schädel sinkt der krankhaft erhöhte Druck wieder in den Normbereich ab. Die Alternativen sind die Implantation einer Nervenwasserableitung vom Gehirn in den Bauchraum (sog. Shunt) im Rahmen einer neurochirurgischen Operation, seltener auch die Fensterung der Sehnervenscheiden im Rahmen einer augenchirurgischen Operation. Um zu klären, ob für Sie eine endovaskuläre Stentimplantation in Betracht kommt, führen wir zunächst eine MRT-Untersuchung mit Darstellung der Blutabflusswege durch sowie eine Druckmessung in der Engstelle, diesseits und jenseits davon. Das erfolgt im Rahmen einer Angiographie ohne Narkose. Die Stentimplantation erfolgt hingegen in Vollnarkose und ist somit ein separater Eingriff. Für beide Prozeduren müssen Sie mit jeweils ca. einer Nacht Krankenhausaufenthalt rechnen. Gerner erläutern wir Ihnen persönlich hierzu weitere Details und individuelle Chancen und Risiken in unserer Sprechstunde.

 

 

Spinales Liquorleck mit Liquorunterdruck

Ultraschnelle dynamische CT-Myelografie zur Suche eines Duralecks. Im CT wird mit einer sehr dünnen Nadel (Pfeil) der Nervenwasserkanal punktiert. Noch während der Injektion von Kontrastmittel wird eine Aufnahme angefertigt. Da der Patient etwas kopfabwärts in Bauchlage positioniert ist (durch Unterpolsterung der Hüftregion mit einem Kissen), läuft das Kontastmittel „als weiße Straße bergab“ Richtung Kopf (langer Pfeil). Der präzise Ort der Leckage zeigt sich so durch eine Aufteilung der „Kontastmittelstraße“ - ein Teil fließt nämlich durch den krankhaften Riss der Rückenmarkshaut heraus – gut zu erkennen im rechten Bild, das eine Detailvergrößerung etwa aus dem weißen Kästchen ist.

Was ist ein Liquorleck?

Eine erst relativ spät entdeckte Kopfschmerzursache ist die sogenannte Intrakranielle Hypotension, ein Unterdruck im Kopf, der durch einen Verlust von Nervenwasser, meist durch einen Riss in der Rückenmarkshaut, verursacht wird. Charakteristischer Weise sind die hierdurch verursachten Kopfschmerzen im Sitzen und Stehen stärker ausgeprägt als im Liegen.

 

Wie kann das diagnostiziert und behandelt werden?

Die Diagnose kann mittels eines MRT des Kopfes wahrscheinlich gemacht werden.

Die ursächliche Behandlung besteht letztlich in einem Verschluss des Lochs. Während viele Patienten auf eine ungezielte lumbale Eigenblutpatchbehandlung ansprechen (das an die Wirbelsäule gespritzte Eigenblut gerinnt und verklebt das Löchlein), haben andere trotz wiederholter Behandlungsversuche Beschwerden, insbesondere wenn sich der Defekt weiter oben an der Wirbelsäule befindet. Im Einzelfall können schwerwiegende Blutungen im Kopf auftreten oder gar Einklemmungen, die prinzipiell tödlich verlaufen können. Um eine zielgerichtete, effektive Therapie zu ermöglichen, ist dann die präzise Suche des Orts der Leckage von höchster Wichtigkeit. Hierbei kommen zunächst spezielle neuroradiologische MRT-Untersuchungen, in der Folge aber auch spezielle myelographische Untersuchungen, wie die ultraschnelle dynamische CT-Myelographie und die dynamische digitale Subtraktionsmyelographie zum Einsatz. Wurde so der Ort des Lecks gefunden, kommen therapeutisch ein bildgesteuerter Eigenblutpatch im CT, evtl. ergänzt um etwas Gewebeklebstoff, in Betracht oder in einigen Fällen auch eine neurochirurgische Operation zum Verschluss des Risses. In der Regel ist die Diagnostik und Therapie mit einem mehrtägigen Krankenhausaufenthalt verbunden. Weitere Details besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

Trockenlegen stark durchbluteter Tumoren (präoperative Devaskularisation, Embolisation)

Trockenlegung eines sehr großen, gefäßreichen Tumors der Hirnhaut (weiße Pfeile links ). In der Angiografie ist die Blutversorgung im Details erkennbar (schwarze Pfeile). Über einen Mikrokatheter wurden diese Tumorgefäße selektiv mit Partikeln verschlossen, sodass sie sich nicht mehr kontrastieren (zweites Bild v.r.). Das rechte Bild zeigt den vollständig erhaltenen Gefäßbaum der Gesichts- und Hirnadern – aber ohne die Tumorgefäße. Der Tumor ließ sich am Folgetag gut und ohne signifikanten Blutverlust operativ entfernen.

Einige Tumoren im Hals, Nacken, Gesicht und Kopf, aber auch an der Wirbelsäule sind extrem stark durchblutet und dementsprechend schwierig komplett operativ zu entfernen. Der drohende Blutverlust kann signifikant sein. In vielen dieser Fälle kann der Neuroradiologe mit einem weniger als 1 mm durchmessenden Mikrokatheter über eine Leistenpunktion die tumorversorgenden Blutgefäße aufsuchen und dort durch Spritzen von Partikeln oder Flüssigklebstoffen den Tumor weitestgehend trockenlegen. Manche Tumoren eignen sich auch für eine direkte Punktion durch die Haut mit einer dünnen Nadel, über die dann der Flüssigklebstoff gespritzt werden kann. So wird oft eine sicherere und komplettere chirurgische Tumorentfernung möglich.

Auch in Fällen von unstillbarem Nasenbluten oder Rachenblutungen bei fortgeschrittenen HNO-Krebserkrankungen kann dieses Verfahren lebensrettend zum Einsatz kommen. Die Aggressivität und die damit verbundenen Risiken der Behandlung werden der Situation gemäß angepasst und sind bei geplanten präoperativen Eingriffen sehr gering.

Wirbelsäulennahe Schmerztherapie

Wirbelsäulennahe Scherzbehandlung (PRT). Bei einer PRT wird bildgesteuert eine dünne Nadel (weißer Pfeil) direkt an die gereizte Nervenwurzel positioniert (gestrichelter Pfeil) und dort dann zielgenau eine Kombination aus Schmerz- und Entzündungshemmern gegeben. Im gezeigten Fall würde man nun die Nadel nun möglicherweise noch vorsichtig 1-2 mm weiter vorbringen um eine optimale Positionierung direkt an der Nervenwurzel zu erreichen.

Rückenschmerzen und degenerative Wirbelsäulenveränderungen sind sehr häufig. In den meisten Fällen helfen Physiotherapie, Haltungsübungen, kurzzeitige Medikamenteneinnahmen oder eine psychosomatische Behandlung. In selteneren Fällen, wenn die genannten Maßnahmen versagen, können lokale Schmerztherapien sehr effektiv sein. Hierbei wird CT-gesteuert nach lokaler Betäubung eine dünne Nadel an den Ort der eingeklemmten Nervenfaser oder die schmerzverursachende Struktur (wie z. B. kleines Wirbelgelenk, Sakro-Iliakal-Gelenk) vorgeschoben. Dann wird in der Regel ein Gemisch aus entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten zielgenau an diesen Ort gespritzt. Manchmal dient dieser Eingriff auch diagnostischen Zwecken, wenn vorher nicht klar ist, welche von verschiedenen möglichen Stellen das Problem verursacht. In den meisten Fällen muss der Eingriff zwei bis dreimal durchgeführt werden, um den Teufelskreis von Nervenkompression, folgender Nervenentzündung mit Schwellung, zunehmender Verspannung und damit wiederum zunehmender Nervenkompression dauerhaft zu durchbrechen.

 

Wie läuft eine solche Behandlung ab?

Am Behandlungstag kommen Sie morgens auf Station. Die Behandlung selbst erfolgt in den CT-Räumlichkeiten. Sie liegen zumeist in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch, die betreffende Region des Rückens wird desinfiziert. Es folgt ein umschriebener strahlungsarmer Scan der Problemregion (In der Regel wenige Einzelbilder). Nach Planung des Nadelverlaufs am Computer wird eine lokale Betäubung vorgenommen und dann wird die Nadel unter Bildkontrolle an der erforderlichen Stelle platziert und das Medikament gespritzt. Dieser Eingriff dauert in aller Regel weniger als 15 Minuten. Nach erfolgreicher Behandlung können Sie ein Taubheitsgefühl oder auch eine leichte Schwäche bemerken, in dieser Zeit sollten Sie eine Bettruhe einhalten um nicht zu stolpern.

 

Welche Vorbereitungen sind erforderlich?

Der Eingriff ist sehr nebenwirkungsarm. In der Regel sind keine speziellen Vorbereitungen nötig. Blutverdünnende Medikamente können in der Regel normal weiter genommen werden. Sollten Sie blutverdünnende Medikamente nehmen, sollten Sie sich dennoch mindestens eine Woche vor dem geplanten Eingriff mit uns in Verbindung setzen. Selten werden wir dann kurzzeitige Änderungen der Medikation vornehmen.

Sie können vor der Untersuchung normal essen und trinken.

 

Welche Risiken birgt die Prozedur?

Eine lokale Schmerztherapie der Wirbelsäule ist ein sehr sicherer Eingriff. Komplikationen mit dauerhaften Folgen sind eine Rarität. Details besprechen wir mit Ihnen gerne im Vorfeld und spätestens während der Aufklärung.

 

Ansprechpartner für minimalinvasive Therapien

Dr. med. Georg Bohner

Kommissarischer Leiter des Instituts für Neuroradiologie

Foto: Kliesch
PD Dr. med. Eberhard Siebert

Oberarzt, Sektionsverantwortlicher Angio/Intervention, Facharzt für Radiologie, Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie

Dr. med. Hans-Christian Bauknecht

Oberarzt, Campusleitung CCM, Facharzt für Radiologie, Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie

Foto: Kliesch
Dr. med. Justus Kleine

Oberarzt, Campusleitung CBF, Facharzt für Radiologie und Facharzt für Neurologie, Schwerpunktbezeichung Neuroradiologie

Foto: Liebig/Leitung Institut für Neuroradiologie Berlin
PD Dr. med. Dipl. Phys. Edzard Wiener

Oberarzt, Campusleitung CVK, Facharzt für Radiologie, Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie